长春市医保局出台细则 参保人员未按规定备案 异地结算不予支付

　　原题：长春市医保局出台公布《长春市医疗保险特殊药品经办管理实施细则（暂行）》  未备案参保人员异地结算不予支付

　　长春晚报3月6日讯（记者 陈思秀）：近日，长春市医保局出台《长春市医疗保险特殊药品经办管理实施细则（暂行）》（以下简称《细则》），从3月1日起开始实施。《细则》规定特殊药品不得出院带药，每个自然年度参保人员需缴纳一次起付线，参保人员未按规定备案，在异地发生的非国家医保结算平台结算的特殊药品费用，医疗保险基金不予支付。

　　关注一：需长春市统筹区域内参保人员

　　据了解，根据《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号，以下简称“15号文件”）、《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号，以下简称“54号文件”）中的药品，统称为特殊药品（以下简称“特药”）。特药保障对象包括长春市统筹区域内参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险正常享受待遇的人员（包括离休干部、二等乙级革命伤残军人），以及参加工伤保险、生育保险人员中，符合特药政策规定的患者。

　　关注二：参保人员每年需缴纳一次起付线

　　《细则》规定，特药按照现行医保乙类药品支付、管理，其中54号文件中的药品，职工医保、居民医保个人先行自付比例分别为30%、40%。特药医疗保险基金实际支付金额计入年度职工医保（含大额补充医疗保险）或居民医保（含大病保险）最高支付限额。住院、门诊发生的特药费用统一纳入到门诊管理，参照门诊特殊疾病的待遇支付方式予以支付，每个自然年度参保人员需缴纳一次起付线，其起付线标准及待遇支付比例根据医疗机构级别确定。

　　参保人员在定点零售药店发生的特药费用，参照门诊特殊疾病的待遇支付方式予以支付，每个自然年度参保人员需缴纳一次起付线，其起付线标准及待遇支付比例根据登记备案的医疗机构级别确定。

　　特药费用主要由医疗保险基金和参保人员共同承担，参保人员个人自付部分的特药费用，先由个人账户资金支付，不足部分由个人现金支付。

　　关注三：特殊药品不得出院带药

　　同时，《细则》规定，特殊药品不得出院带药。门诊处方或外配处方应根据病情严格控制特药的开药数量，每次最长不超过一个月用量（以药品最小包装计）。

　　离休干部、二等乙级革命伤残军人所需特药费用，仍由原渠道解决。工伤、生育患者发生的符合工伤保险、生育保险基金支付的特药费用，按现行待遇支付标准予以支付。

　　《细则》自2018年3月1日起正式施行。为了保障过渡期间参保人员权益，从2017年9月1日起，至《细则》正式发布前，参保人员按规定备案后发生的现金垫付的特药费用，由经办机构予以手工报销。

　　关注四：未备案参保人员异地结算不予支付

　　参保人员未按规定备案，在异地发生的非国家医保结算平台结算的特药费用，医疗保险基金不予支付。对于有限定支付数量的特药，参保人员在异地发生的通过国家医保结算平台结算的特药数量，也应纳入特药累计。参保人员转往本统筹区以外治疗，不再享有本统筹区特药直接结算待遇。

　　已由基金会或慈善总会等机构提供无偿供药的费用，医疗保险基金和参保人员均不再予以支付。如果证实参保人员在赠药期间仍享受医疗保险特药待遇，基本医疗保险基金支付部分将予以追回。

　　特药待遇期内，不得变更特药定点医疗机构及特药定点零售药店。

　　关注五：登记备案

　　参保人员在住院、门诊或定点零售药店享受特药待遇时，应在特药定点医疗机构提前办理登记备案手续。特药登记备案所需材料包括：1.《长春市医疗保险特药使用登记备案表》；2.社会保障卡；3.临床诊断、治疗所必需的理化检查报告及特药限定范围必检项目的复印件，如基因检测、病理诊断、近一个月内的影像报告（CT、核磁共振、彩超）或近一个月内的化验检查；4.既往与特药登记备案有关的门诊或住院病历、诊断书及出院小结复印件。